Sistemas sanitarios y protección de la salud

El liderazgo en la era post-Covid  

Galde 29, verano/2020/uda. Rafael Bengoa.-

Los avisos del mundo de los virus han sido repetidos en las últimas décadas. No los hemos escuchado. Los últimos, el SARS, MERS, Gripe Aviar H1N1, Ébola, los hemos tratado como interrupciones accidentales en nuestro quehacer clínico y de gestión. Es un error percibirlos como accidentales, como una interrupción en nuestra vidas. El patrón se repite, son una amenaza permanente y continua y deben gestionarse como tal amenaza permanente.

Resulta curioso que el virus SARS-CoV-2 con solo 15 genes (los humanos tenemos 30.000) nos haya podido impactar con tanta fuerza tanto en el sistema de salud como económicamente y socialmente. En esa simplicidad puede que esté su secreto.  A nuestra “complejidad” genética le conviene algo más de humildad y prepararse mejor a partir de ahora. Es probable que esta vez sea la buena y se reaccione de forma más organizada y sistémica. Debemos presuponer que habrá más epidemias.

También algo más de memoria. Hemos sufrido la epidemia del VIH-SIDA que ha matado a 30 millones de personas. Tuvo también un impacto enrome en nuestras vidas y estructura social. También era un virus y aun no tenemos una vacuna en contra. Más brotes y epidemias son inevitables. Lo que si es evitable es nuestra respuesta y capacidad de preparación ante una amenaza que ya debemos de considerar como permanente, no accidental.

Este pequeño coronavirus mata de tres formas:

  • Mata Clínicamente: el virus ataca y, si pasa a los pulmones convirtiéndose en una pulmonía, el sistema inmunitario sobreactúa desencadenando multitud de problemas muy graves. El virus pasa arrasando por prácticamente todo el cuerpo.
  • Mata por su impacto sobre el sistema de salud: La alta transmisibilidad persona a persona del virus (Ro mayor que 3) lo convierte en un virus perfecto en términos pandémicos. Es un virus que se esconde ya que las personas que infectan no saben que lo hacen. Pasa rápido de brotes a una alta infección comunitaria. Nuestros sistemas de salud y social no están preparados para esa velocidad y se sobrecargan y desestabilizan. Esto no permite atender perfectamente a todos los afectados por Covid19 ni a los enfermos no-Covid cuyos diagnósticos y tratamientos se postergan. Varios estudios indican que habrá un aumento del  20% en mortalidad por cáncer por esta razón.
  • Mata creando pobreza y desigualdad.  Se espera que el impacto económico sea mayor que el de la gran depresión. En esa ocasión ( 1929 ) las consecuencias económicas provocaron enormes bolsas de pobreza. Esa pobreza produce más enfermedad y la enfermedad a su vez produce más pobreza. Es un círculo vicioso que es necesario romper con ayudas económicas. Esto implica que es falsa la dicotomía salud versus economía.

Ahora que sabemos más sobre el virus la situación es más predecible que antes y nos podemos preparar mejor. Por ejemplo, es evidente que debemos de proteger a los más vulnerables, pero también debemos proteger al sistema de salud.

De la planificación a la implementación  

¿Cómo podemos proteger a nuestro sistema de salud?

Cuando un paciente entra en crisis a menudo se desestabiliza y, cuando lo vemos en urgencias es necesario valorar la situación global del paciente.  Por ejemplo, en un paciente con trauma puede ser necesario estabilizar la espina cervical, la respiración, la circulación, las hemorragias, etc.  Esa valoración permite a los profesionales en urgencias decidir cuál es el problema más serio y decidir qué hacer primero. Cuando se acierta y se controlan esos signos extremos se consigue estabilizar al enfermo.

Cuando el sistema de salud entra en crisis es necesario actuar de forma parecida. La crisis Covid19 ha expuesto que el Sistema Nacional de Salud (SNS) no estaba preparado en ninguna comunidad autónoma para enfrentarse a una epidemia de este tipo.  Debemos también en este caso acertar qué hacer primero para tener el máximo impacto, así como para estar mejor preparados para cualquier réplica del virus o de un nuevo virus dentro de unos años.  El SNS ha logrado pasar el mayor test de esfuerzo de su historia, pero se nos ha desestabilizado y es necesario esa valoración global con el fin de priorizar las futuras inversiones adecuadamente.

En todos los encuentros virtuales de estos meses Covid19, se emite el mismo diagnóstico y tratamiento para el SNS.  Esto no debe extrañar porque el diagnóstico y tratamiento para el SNS está encima de la mesa desde hace años. Ese escenario no ha cambiado con el Covid-19 sino todo lo contrario ya que se han hecho mucho más evidentes las soluciones previamente diseñadas, especialmente aquellas que sugerían acelerar la integración entre los servicios sociales y la sanidad.

Desde hace años conocemos el diagnóstico sobre el SNS. Pero han hecho falta 28.000 muertos para caer del guindo y darle credibilidad a la necesidad de cambiar el modelo asistencial para enfrentarse a la demografía y cronicidad en nuestro país.  Antes de la epidemia se estimaba que el 91% de la mortalidad era debida a la cronicidad. Esa cifra acaba de aumentar dramáticamente por la relación del Covid-19 con los enfermos crónicos. El epicentro de la epidemia ha estado en las residencias y las personas con enfermedades crónicas.  A un escenario de cronicidad y vulnerabilidad estructural ofrecemos un modelo asistencial de agudos, fragmentado y muy pasivo; uno que espera que las personas aparezcan en urgencias y ocupen una cama en un hospital. Es esencialmente reparador y poco proactivo y en consecuencia muy poco eficiente.

Desde hace años también sabemos la dirección que debe tomar ese modelo asistencial.

Es el momento de desarrollar un modelo basado la proactividad asistencial apoyado en las necesidades reales de la población, en la salud digital, en la integración entre la sanidad y los servicios sociales como un servicio único. Esos contenidos en las CCAA han tomado la forma de Estrategias de Crónicos y en otras de planes de salud. Existen en este momento 17 planes y estrategias de crónicos en España. En todos se confirma la necesidad de cambiar el modelo asistencial. El problema no ha sido el diseño – todos recogen la necesidad de pasar a otro modelo asistencial más de acuerdo con los tiempos. El problema ha sido la implementación. El Covid19 debe servir para pasar a la acción con esas estrategias.

Conviene recordar que esos documentos se proponen acciones a corto y a medio-largo plazo. Aquellas intervenciones que se pueden implementar en el corto plazo pueden servir a los responsables del sector para mejorar la atención a los enfermos crónicos en el caso de una segunda oleada epidémica este año.

Las nuevas inversiones post Covid

Conocemos el diagnostico; conocemos la solución; incluso tenemos planes para avanzar. Todos los partidos políticos se han comprometido a reforzar el estado de bienestar después de esta epidemia. Aunque la sanidad y los servicios sociales probablemente sean únicos en recibir fondos en esta próxima etapa post Covid, esto no implica que esos fondos serán bien utilizados. La crisis debe concebirse como una oportunidad única para repensar el destino de los recursos adicionales que puedan aparecer.

En ese contexto ¿cómo usaremos las nuevas inversiones para la sanidad y servicios sociales?

Se ha podido apreciar en esta crisis que la ciencia ha adquirido mayor importancia en la toma de decisiones. Se percibe por los medios de comunicación que la sociedad civil espera que la ciencia sea la clave para salir de esta crisis. En la era post Covid es importante que las decisiones sigan siendo más científicas y menos ideológicas. Para ello, y en relación a las inversiones, la ciencia debe ser “accionable”, debe ser traducida para ayudar a los responsables políticos a decidir rápidamente y de forma técnica y contextualizada.

Lo contrario llevará a muchos del ámbito político a un apaño rápido; a decisiones que den visibilidad política. La decisión más visible y errónea será razonar en términos de ladrillo y mortero y construir hospitales. Es evidente que una parte de la inversión debe usarse para reforzar los equipamientos en los hospitales con UCIs, material de protección y recursos humanos especializados.

Sin embargo, las epidemias no se controlan en los hospitales. Las inversiones no deben ser razonadas en términos de camas y hospitales. Las propuestas de medicalizar las residencias o de construir nuevos hospitales son ejemplos que nos llevarían hacia atrás. Sería una reacción cortoplacista y enraizaría un modelo de agudos en un país de crónicos, un modelo aún más ineficiente e insostenible.

Las epidemias se controlan en el ámbito local reforzando la atención primaria, la salud pública y su conexión con los servicios sociales. Es en el ámbito local donde se realizan los tests, la identificación de infectados, el rastreo de contactos y los confinamientos locales. Consecuentemente la mayor inversión debe ser comunitaria y sobre la base de las necesidades de la población.

El valor del liderazgo local

Sin embargo, aunque se acierte con las inversiones, el control de un brote necesita mucho más que recursos. Los responsables locales deben de tener poder de decisión. En consecuencia, es conveniente iniciar en todo el país una nueva forma de liderazgo que permita la innovación local.

La atención primaria y la salud pública y los municipios deberán estos meses reforzar sus planes para controlar los brotes que aparecerán como son las réplicas después de un terremoto. Esos planes locales deberán contener los procesos para contener brotes en los colegios, en residencias, en cárceles, ciertas industrias a riesgo etc. Pero no servirán si los responsables locales no tienen poder de decisión rápida.

El modelo de gobernanza debe ser descentralizado permitiendo a estos equipos de atención primaria y salud pública local a actuar inmediatamente y no esperar ordenes de más arriba en la cadena de mando. Deben de poder ejercer un liderazgo local.

Esta forma de actuación, de forma parecida a muchas otras iniciadas durante esta epidemia, deberá permanecer como el modus operando en el día a día después del fin de la epidemia ya que las mejoras del sistema de salud y de servicios sociales siempre serán mejor diseñadas e implementadas por los equipos locales.

Rafael Bengoa

Ex Consejero de Salud del Gobierno Vasco y Co-director de SI-Health (Institute for Health and Strategy).

Categorized | Política

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