Javier Padilla es médico de familia y comunidad con formación en el ámbito de la salud pública, la gestión sanitaria y la economía de la salud. Durante años fue coautor del extinto blog Médico Crítico, y en la actualidad forma parte del Colectivo Silesia. Es también miembro del grupo de inequidades en salud de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Es especialista en teorías de la justicia y su aplicación al ámbito de la salud pública y las desigualdades sociales en salud. Es autor o coautor de diferentes libros entre los que se encuentran:
.-“Epidemocracia” (Capitán Swing, 2020).
.-“¿A quién vamos a dejar Morir? Sanidad pública, crisis y la importancia de lo político” (Capitán Swing, 2020). 
.-“Salubrismo o barbarie. Un mapa entre la salud y sus determinantes sociales” (Editorial Atrapasueños, 2017).

P.- Comencemos hablando de la evolución de la salud en términos generales. ¿Vivimos cada vez en una situación de mayor riesgo desde el punto de vista de la salud? ¿Hay algunos grupos sociales especialmente vulnerables? ¿Dónde están los principales riesgos?

R.- Creo que podemos afirmar que, mirando hacia atrás, la salud de la población en términos generales ha mejorado; vivimos más tiempo y, en términos generales, mejor, habiendo disminuido muy notablemente a nivel global sucesos como la mortalidad infantil o la perinatal. Lo que ha ocurrido en las últimas tres décadas es que, esa mejora de la salud en general que se había cimentado en la disminución de las enfermedades infecto-contagiosas, se ha acompañado con una mayor vulnerabilidad a la aparición de eventos potencialmente convertibles en pandémicos.

A pesar de este riesgo, que es importante por su capacidad para afectar a toda la población mundial de forma síncrona, hay otros dos fenómenos a los que echar la mirada al pensar en nuestra vulnerabilidad en términos de salud: la desigualdad y la crisis ecológica. Estos dos fenómenos, que impactan de forma clara sobre la salud, lo hacen además poniendo en mayor riesgo la salud de los colectivos más desfavorecidos (renta baja, nivel educativo bajo, población migrante en situación irregular,…).

P.- Suele establecerse un axioma según el cual la esperanza de vida de una sociedad es el indicador principal de su estado de salud. ¿Estás de acuerdo con ello? ¿No puede este indicador estar ocultando graves problemas de salud, de carácter psicosocial, como la dependencia, la soledad, y otros?

R.- La esperanza de vida es un indicador muy tosco y que nos habla mucho de los años que tiene la vida pero muy poco de la vida que tienen esos años. Un ejemplo claro es el de los países mediterráneos, y más concretamente España.

España se encuentra siempre en el podio de esperanza de vida a nivel mundial; sin embargo, si preguntamos por la esperanza de vida saludable a los 65 años (indicador que mide los años de vida con buena salud que tiene una persona a partir de los 65 años), España ocupa un puesto del montón en el conjunto de la OCDE.

La salud es mucho más que la cantidad de años que se logra vivir, y por ello deberíamos mirar más hacia otras formas de medirla como la “salud percibida” o la esperanza de vida saludable.

P.- En las últimas décadas la desigualdad social no ha hecho más que crecer ¿Cómo repercute este asunto en la salud de la población, y en el acceso de la gente a los sistemas de salud?

R.- Hay quien piensa que lo que enferma y mata es la pobreza, no la desigualdad; sin embargo, son muchos los estudios que han mostrado que a igualdad de renta (una vez garantizado un mínimo de riqueza por persona), la desigualdad es un factor independiente con capacidad para dañar nuestra salud.

La desigualdad social no hay que interpretarla como un problema del sistema, sino más bien como un objetivo del mismo, que se nutre de la generación de desigualdad para abastecerse de la mano de obra que precisa y aumentar la acumulación de capital. Esta desigualdad acaba generando, además, en muchos países, grupos de población excluida del sistema sanitario, de forma más o menos formal.

En el caso del estado español, por ejemplo, podemos ver cómo hay grupos con mayores dificultades para el reconocimiento del derecho a asistencia sanitaria (migrantes en situación irregular, personas venidas mediante procesos de reagrupación familiar,…), pero además también sabemos que las personas de nivel educativo más bajo o menor renta presentan en términos generales mayores dificultades para acceder a la asistencia sanitaria que precisa, incluso aunque tengan reconocido el derecho a ella en igualdad de condiciones al resto de la población.

Es decir, la desigualdad social genera, además, tanto desigualdades en salud como desigualdades en el acceso al sistema sanitario.

P.- ¿Qué papel juega el creciente deterioro medioambiental en la salud de la gente? ¿Somos conscientes de que la pérdida de biodiversidad es una amenaza real para la salud de las personas?

R.- Cada vez somos más conscientes de que la salud del siglo XXI no puede pensarse solo desde la autodependencia (“yo soy responsable de mi salud”) y la interdependencia (“mi salud depende también de la salud del resto de personas de mi comunidad”), sino que se van incorporando elementos que muestran que la ecodependencia (“mi salud incluye también la salud del medio ambiente”) tiene un papel central en esto.

A nivel local lo solemos identificar con la contaminación o las variaciones climáticas (olas de calor, lluvias torrenciales,…), mientras que a nivel global es la invasión de ecosistemas la que se coloca en la base del origen de las zoonosis (paso de microorganismos animales a infectar seres humanos) que posteriormente pueden tener potencial pandémico.

La salud ambiental se va convirtiendo en un aspecto central en el ámbito de la salud global, y hay que incidir en ello porque no podemos llegar más tarde.

P.- A veces se comenta que vivimos en sociedades farmacodependientes ¿Se utilizan adecuadamente los medicamentos? ¿Se corresponde el grado de conocimiento científico con la disponibilidad de medicamentos adecuados para la mayoría de la población? ¿Cuál es la aportación real de la industria farmacéutica a la salud de la población?

R.- Existe una centralidad de los medicamentos en la atención a la salud, de eso no cabe duda; en muchas ocasiones son necesarios, pero en muchas otras lo que ocurre es que hay gran escasez de las alternativas más deseables; esto es muy notable en dos tipos de problemas de salud muy frecuentes: los problemas del aparato locomotor y los de salud mental; en estos dos casos, tanto la fisioterapia en un caso como la terapia, en el otro, pueden ser una elección preferente frente a ciertos medicamentos, pero la baja disposición de estos recursos, hace que se recurra a lo que sí está disponible: el medicamento.

Esto no es óbice para reconocer la aportación de muchos medicamentos al tratamiento de muchísimas dolencias, con grandes avances en las últimas décadas en el ámbito de la vacunación, el tratamiento de enfermedades oncológicas o reumatológicas. Ambas cosas son totalmente compatibles, claro.

P.- Hablemos un poco de la pandemia. Durante los últimos meses se ha evidenciado un deterioro muy importante de los sistemas públicos de salud. El CIS señalaque el 84% de la población española opina que es urgente una reforma que fortalezca dichos sistemas. Por otra parte, hay promesas de potenciación de la salud pública y la atención primaria ¿Hay indicios para pensar que ello vaya a darse en la realidad (plantillas, presupuestos, sistemas de información adecuados…)?

R.- Creo que hay una ventana de oportunidad de un par de años para la mejora y transformación de los servicios de salud derivada de las necesidades expuestas por la pandemia; después de esos dos años, creo que las dinámicas de inversión irán por otro lado. Además, hay que ver si los fondos relacionados con el daño infligido por la pandemia se destinan a refuerzo de profesionales y mejora de infraestructuras o solamente a inversión en capital tecnológico que, por lo que parece, puede ser el ámbito que aglutine una mayor inversión.

P.- Uno de los problemas de este tiempo ha sido la fragmentación y descoordinación de los sistemas de atención y los sistemas de información. ¿Qué debería hacerse en este terreno? ¿Cómo se puede mejorar la información y la coordinación en el sistema sanitario y socio-sanitario?

R.- Tenemos una buena estructura pero un mal funcionamiento; es decir, la coordinación entre lo social y lo sanitario debería darse en el marco de una Atención Primaria con capacidad para atender, acompañar y ser el ámbito de interlocución entre todos los proveedores de atención social y sanitaria que tuviera una persona a lo largo de su vida.

Además de ese rol central de la Atención Primaria, creo que es momento de mirar quién está gestionando los centros socio-sanitarios; la titularidad de la gestión, dejada de forma masiva en manos de empresas privadas, muchas de ellas con ánimo de lucro, ha supuesto una disminución de las ratios de trabajadores y un empeoramiento de sus condiciones de trabajo, y eso no puede ser algo de lo que desentenderse.

P.- La pandemia ha sacado a la luz la situación de las residencias de mayores, convertidas en algunos casos en meros aparcamientos de personas. ¿Cómo ves el futuro de la atención a nuestros mayores tras la experiencia vivida? ¿Cómo encarar la atención sociosanitaria de una franja de la población cada vez más numerosa como consecuencia del aumento en la esperanza de vida?

R.- Cuando en el año 2006 se aprobó la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, automáticamente pusimos el énfasis en los aspectos ligados a la atención y muy poco en los ligados a la autonomía.

No puede haber futuro de las residencias de mayores sin que la promoción de su autonomía sea un aspecto central. Es preciso avanzar hacia modelos que socialicen la convivencia, en un marco de impulso de la autonomía personal y del cuidado con ratios de profesionales adecuadas, con facilidades para compatibilizar la vida dentro con las salidas al exterior y regímenes mixtos de cuidados.

P.- ¿Cuál ha sido el papel de la atención primaria en esta crisis? Algunas voces apuntan a que no ha podido desarrollar su capacidad de cara a la atención a la población. ¿Cuál es tu opinión al respecto? Y si ello fuera así, ¿a qué lo atribuyes?

R.- Hay que tener en cuenta que la pandemia pilla a la Atención Primaria en una situación de gran debilidad, muy justa de profesionales y con altos niveles de sobrecarga.

Más del 80% de los casos de COVID-19 diagnosticados se han manejado desde Atención Primaria; y esto ha tenido que intentar compatibilizarse con el seguimiento de las patologías habituales. Hay que reconocer que sobre todo esto último no ha sido plenamente posible, por un contexto de saturación de la Atención Primaria que se junta con que, en la mayoría de Comunidades Autónomas, se ha dado una respuesta a la pandemia muy centrada en la acción hospitalaria y con poco foco en la organización de la Atención Primaria.

La recuperación de la Atención Primaria tras la pandemia ha de recuperarse en vencer varios golpes: I) el daño infligido por este año y medio de pandemia, II) el daño previo de una década perdida en términos de financiación, inversión y reformas y III) la pérdida de confianza por parte de la población en un nivel asistencial cuyas medidas de seguridad (no solo para los trabajadores, sino también para los pacientes) no siempre han sido bien comunicadas y entendidas.

P.- Hablemos de las vacunas. ¿Cómo has visto la campaña de vacunación? ¿crees que se ha tenido en cuenta la situación de algunos grupos especialmente vulnerables (personas sin papeles, mujeres cuidadoras…)?

R.- La campaña avanza a gran velocidad y con menos sobresaltos de los esperados, pero hay dos aspectos que resaltar desde una mirada de desigualdades sociales: por un lado, se ha puesto todo el foco en la vulnerabilidad clínica y el grado de exposición laboral, dejando de lado la vulnerabilidad social que queda reflejada en el gradiente social de los contagios de COVID-19; por otro lado, la visión global de la distribución de vacunas muestra nuestra ceguera ante la desigual distribución, habiendo generado países de vacunación preferente y otros donde aún no disponen de vacuna.

Esto es aberrante en términos de equidad, pero también es un error mayúsculo en términos de salud global.

P.- ¿Cómo va salir de esta crisis la salud de la población? ¿Cabe pensar de la experiencia vivida que la situación pueda empeorar en cuanto a desatención, listas de espera, etc.….? ¿Podría darse una mayor opción por la privada como consecuencia del deterioro observado en la sanidad pública?

R.- No sé qué cabe esperar, pero sí sé que deberíamos exigir un fortalecimiento de los servicios de salud pública, una centralidad -presupuestaria y funcional- de la atención primaria, y una planificación que permita adaptar los recursos hospitalario a las necesidades imprevistas. Y eso habrá que exigirlo socialmente, porque es probable que no venga dado.