Los Determinantes Sociales de la Salud Mental

 

Galde 33 uda/2021/verano. Ander Retolaza.- 

La actual pandemia nos ha colocado ante la evidencia del gran impacto que los determinantes sociales y de género ejercen sobre la salud y, en concreto, sobre la salud mental. A pesar de que se trata de cuestiones que están a la vista de todos y se conocen de antiguo, estos determinantes no se han estudiado con rigor, hasta hace bien poco, ni en el ámbito de la medicina ni en el de la psiquiatría. Ello da cuenta de que la manera de pensar dominante condiciona incluso los puntos de vista y hallazgos de la ciencia. Ha sido necesario que diversas corrientes de pensamiento y acción, entre ellas el movimiento feminista, pusieran en cuestión el conocimiento médico heredado, para que se percibieran las carencias del mismo y comenzaran a ser mejor estudiados este tipo de factores.

Poco tiempo atrás se consideraba al hecho de padecer una enfermedad como un asunto casi democrático, en el sentido de que parecía tratarse de una lotería que le podía tocar a cualquiera. Pero la epidemiología y los avances en materia de prevención han puesto de manifiesto que no todo el mundo tiene las mismas probabilidades de enfermar o de vivir el mismo número de años. Según en qué país o barrio vivamos, en qué familia hayamos nacido, cómo nos alimentemos, cuáles sean las condiciones de nuestra vivienda o nuestro trabajo, tendremos más o menos probabilidades de caer enfermos. Pero no solo eso, sino que, si las cartas juegan en nuestra contra, también tendremos más dificultad para encontrar un médico accesible que nos atienda de manera adecuada. La llamada Ley de Cuidados Inversos, formulada hace 50 años, establece que la disponibilidad de cuidados médicos se distribuye socialmente de manera inversa a su necesidad. Y esto ocurre tanto más cuanto mayores sean las fuerzas del mercado.

Lo mencionado afecta también de una manera clara a los trastornos mentales que no están separados del resto de enfermedades. Numerosos estudios muestran cómo la depresión, los trastornos de ansiedad, la dependencia de sustancias o los trastornos psicóticos, entre los que la esquizofrenia es el más grave y conocido, están condicionados en su origen y evolución por múltiples factores de carácter social, entre los que el género es uno de los más importantes. Estudios muy consistentes señalan que el paro o las malas condiciones de trabajo, el hecho de no disponer de vivienda o que ésta sea insalubre y escasa de espacio, residir en barrios deteriorados o inseguros, tener pocos años de escolarización, etc… se asocian con mayores tasas de depresión, suicidio o consumo peligroso de sustancias, entre las que el alcohol y el tabaco siguen siendo las más cotidianas.

Lo que se ha dado en llamar constelaciones problemáticas hace referencia a que, en muchas ocasiones, estos factores no vienen aislados entre sí, sino que se juntan en una misma persona o familia por lo que la probabilidad de que aparezcan trastornos mentales, que estos sean más graves o que evolucionen peor se multiplica de una manera exponencial. Lo que, en el fondo, se pone de manifiesto es que la clase social a la que pertenecemos determina nuestra manera de vivir y de enfermar. En las sociedades avanzadas no sólo la pobreza, sino las desigualdades sociales, están en la base de un malestar que afecta a muchas personas y se manifiesta en un mayor riesgo de contraer enfermedades como la diabetes, las cardiopatías, algunas formas de cáncer, el estrés crónico o la depresión.

Existe una controversia sobre si la clase social puede ser causa directa de trastornos como la esquizofrenia. Varios estudios realizados en las últimas décadas han encontrado que un agregado de factores sociales, propio de las grandes urbes, cuando es padecido desde la infancia, puede precipitar la aparición de trastornos psicóticos. A lo anterior hay que añadir que un hogar conflictivo o la presencia de varias personas con trastorno mental en una misma familia actúan como desencadenantes y facilitan las recaídas. Hay un buen número de investigaciones realizadas en zonas deprimidas del sur de Londres que encuentran sistemáticamente mayor presencia de esquizofrenia en inmigrantes caribeños de raza negra de 2ª o 3ª generación.

Un estudio pionero, realizado en Chicago en 1939, ya señaló que los pacientes diagnosticados de esquizofrenia tienden a concentrase en zonas urbanas pobres. Dado que es una enfermedad que suele cursar con grave deterioro cognitivo y social, y que limita las posibilidades laborales de las personas que la padecen, éstas se agruparían en lugares donde puedan vivir con menos medios y los otros no sean muy exigentes con ellos. Esto es más probable en los barrios pobres. Bien sea como causa o como consecuencia la deprivación social aparece asociada a diversos trastornos mentales graves y debe de ser tenida en cuenta en los cuidados a prodigar a estas personas. De poco vale una medicación, incluso eficaz, si el paciente vive debajo de un puente y con una botella de vino al lado

Otro punto de interés afecta al diagnóstico de la depresión. Casi todos los estudios epidemiológicos disponibles señalan una tasa de prevalencia que se duplica en el caso de las mujeres con respecto a los varones. Esta diferencia se explicaría por factores asociados al género femenino, tales como mayor estrés derivado de sobrecarga crónica de tareas domésticas y de cuidados a terceros, más bajos niveles de escolarización (en generaciones de más edad), o carencia de apoyo afectivo. Pero muchos autores consideran que la diferencia no puede ser explicada solo por estos factores. Opinan que se produce un exceso de diagnósticos hacia las mujeres por parte de los profesionales. Éstos podrían atribuir a un estado clínico de depresión manifestaciones emocionales y de comportamiento frecuentes en ellas, como la presencia de llanto y baja autoestima derivados de la devaluación a la que las someten sus parejas o la imposibilidad de alcanzar el ideal femenino que persiguen. Por el contrario los varones, en las mismas circunstancias, manifiestan menos emociones que se pudieran asociar con debilidad, pero más problemas derivados de conductas de riesgo, como abuso de sustancias y agresividad hacia terceros o hacia sí mismos.

También existen diferencias de género que afectan a la demanda de ayuda en servicios sanitarios. La presencia de mujeres en las consultas médicas de primer nivel es 2,5 veces la de varones. Acuden en busca de ayuda no solo para sí mismas sino para otros miembros de su núcleo familiar. En el ámbito de la salud mental se han estudiado algunas circunstancias que favorecen o no el hecho de solicitar ayuda profesional. Los varones, los jóvenes, las personas mayores y con más bajo nivel de estudios acuden menos a servicios de salud mental. Una mujer con síntomas de depresión, con tres o más hijos pequeños en el hogar, en paro y carente de apoyo afectivo, tiene más probabilidades de no solicitar ayuda que otra con los mismos síntomas, pero en mejores circunstancias socio-familiares.

Cuando un trastorno mental se asocia con enfermedad común o problemas sociales muy habituales, los médicos tienden a no percibirlo o restarle importancia. En países tan avanzados como el Reino Unido se han detectado actitudes discriminatorias por parte de profesionales hacia algunos grupos étnicos. Esto se refleja en que pacientes de determinadas etnias tienen más probabilidades de ser diagnosticados de trastornos psicóticos, cuando los profesionales no están familiarizados con sus características culturales. Finalmente diversos estudios han evidenciado que los inmigrantes y las personas que viven solas manifiestan mayor riesgo de padecer trastornos mentales.

Como se ve, son muchos y variados los factores sociales que influyen en el origen, evolución, diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales. A día de hoy se ha hecho patente que necesitamos conocerlos mejor para tenerlos en cuenta y proporcionar métodos de cuidado eficaces. En el diseño de nuevos tratamientos no puede ya ser obviado el concurso de intervenciones sociales que favorezcan la resiliencia de los pacientes. A veces ayudan más una vivienda o trabajo disponibles que el fármaco más adecuado para los síntomas.

Ander Retolaza. Psiquiatra.
Twitter: @AnderRetolaza

OSALDE. Asociación por el Derecho a la Salud.
OME. Osasun Mentalaren Elkartea. Asociación Vasca de Salud Mental.

Categorized | Dossier, Política

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