Las desigualdades sociales en salud

Egilea: Unai Martín

 
 

Galde 33 uda/2021/verano. Unai Martín.- 

Se puede leer en un verso de Horacio que “la muerte ataca con el mismo pie las chozas de los pobres y las torres de los ricos” Pallidamors aequo pulsat pede pauperum tabernas regumque turres (Odae I 4,13). Son muchas las referencias al poder igualatorio de la muerte, tanto en los textos clásicos o menos clásicos como en el imaginario colectivo. Este se refleja en refranes como ese de que la muerte y el amor, igualadores son o el otro que atribuye a la muerte un carácter de juez severo que “a todos mide por el mismo rasero”.

Sin embargo, y aunque una de las mayores certezas de la vida es que todos nos moriremos y que la muerte a todos llegará, cómo y cuándo está llega no es una cuestión igualitaria ni tan siquiera puramente aleatoria. Esto es evidente si adoptamos una perspectiva global, y comprobamos que nacer en un lugar, llámese República Centro Africana, Leshoto o Nigeria, supone tener una esperanza de vida casi 30 años inferior respecto a haber nacido en otros lugares como Japón o Islandia. Pero también lo es, si nos fijamos dentro de nuestros países o ciudades. Así, también en el País Vasco, un país pequeño y más o menos cohesionado, las desigualdades ante la muerte son evidentes. Basta con comprobar que nacer en un barrio u otro puede suponer diferencias en la esperanza de vida de hasta 10 años, o que no tener estudios puede suponer perder más de 7 años de esperanza de vida respecto a las personas de estudios universitarios.

Este hecho, es lo que se conoce como desigualdades sociales en salud, que pueden definirse como aquellas diferencias en el estado de salud que se producen entre poblaciones o grupos sociales definidos social, económica, demográfica o geográficamente, y que provocan que las personas pertenecientes a los grupos socioeconómicos con menor poder y recursos vivan una vida más corta y en peor calidad de vida.

Varias son los aspectos que hacen de las desigualdades sociales en salud uno de los aspectos de mayor transcendencia para la Salud Pública de nuestra época. En primer lugar, las desigualdades sociales en salud existen en todos los países y en forma de gradiente en la escala social. La desigualdad, como sistema organizado de estratificación social que vertebra la relación entre grupos sociales, existe en menor o mayor medida en todas las sociedades. Además, las desigualdades en salud y en mortalidad no afectan únicamente a las personas situadas en las posiciones más y menos aventajadas de la jerarquía social, es decir, no es una cuestión solo de pobres y ricos. Por el contrario, la desigualdad vital o en salud es un fenómeno que atraviesa al conjunto de la población, de manera que, con pocas excepciones, conforme se baja en la escala social, la salud y el bienestar de las personas también empeora. Es lo que se denomina el gradiente social de la salud y que mostró gráficamente el estudio Whitehall liderado por Marmot(1). Este estudió que analizó durante años a un grupo de funcionarios británicos mostró que dentro de esta población, más o menos homogénea y en la que todas las personas tenían las necesidades materiales básicas cubiertas, también se producían desigualdades en la mortalidad y salud, y que una bajada en el estatus social suponía un mayor riesgo de mala salud y una menor esperanza de vida.

En segundo lugar, es importante considerar que las desigualdades en salud existen no solo en la mortalidad o en indicadores de salud concretos, sino que ocurren en los diferentes indicadores de salud utilizados e independientemente del indicador de posición social. Numerosos estudios han mostrado desigualdades tanto en indicadores de salud física generales, como los problemas crónicos o la dependencia, específicos como la salud cardiovascular, la salud dental o el COVID-19, como en indicadores de salud mental o incluso utilizando indicadores integrales como la autovaloración de la salud o la calidad de vida relacionada con la salud. Asimismo, se han descrito desigualdades tanto comparando clases sociales, etnias, lugares de residencia, niveles de estudio, géneros, como multitud de indicadores de estratificación social.

El impacto de las desigualdades sociales en salud es muy grande y supera el de factores de riesgo clásico a los que tradicionalmente se ha atendido más desde la salud pública como generadores de enfermedad. La desigualdad social es un factor de primer orden, y por ejemplo, con datos del País Vasco se ha calculado que si bien la eliminación del tabaco supondría la desaparición del 16% de las muertes ocurridas, el número de muertes atribuidas a las desigualdades en el nivel educativo ascienden al 21%. Es decir, 11 personas mueres al día en Euskadi a causa de la desigualdad en salud. ¿Qué pasaría si un alimento que se colara en la cadena alimentaria estuviera provocando 11 muertes diarias?

Además, las desigualdades sociales en salud no se están reduciendo e incluso puede estar aumentando. A pesar de que los hallazgos de los estudios son variados, sí parece que existen evidencias de que, en Europa, la distancia entre grupos sociales en su esperanza de vida y en relación a diferentes indicadores de salud está incrementándose (2,3). En la CAPV, la evolución de las desigualdades en salud ha sido dispar según la dimensión analizada (4-6).

Por último, es muy importante tener en cuenta que las desigualdades sociales en salud son una cuestión no dada o natural. Por el contrario, se trata de un factor social, y por tanto evitable, y las políticas puestas en marcha por los gobiernos pueden incidir en el aumento o disminución de las desigualdades en salud. La evidencia muestra, por ejemplo, que aquellos estados que aplican políticas redistributivas se asocian con mejores resultados de salud y de equidad en salud, mientras que en aquellos de corte más neoliberal las desigualdades son mayores. Dentro de estas políticas de salud hay que tener en cuenta además que el sistema sanitario es un actor clave en salud que puede aumentar o disminuir las desigualdades en salud, pero un actor más, y que la mejor de la salud y la reducción de las desigualdades en salud debe realizarse también con la colaboración de otros sectores más allá del ámbito sanitario.

Las desigualdades sociales en salud nos muestran lo reducido de la mirada biomédica de la salud, destacando la importancia que para la salud tiene factores que van más allá de la biología de los individuos y del sistema sanitario. Estos factores, que se relacionan con las condiciones en las que las personas viven, trabajan o juegan, son los denominados determinantes sociales de la salud, y su capacidad de mejora de la salud poblacional es inmensa. Podría afirmarse pues que la reducción de las desigualdades sociales en salud, además de un importante aspecto de justicia social, es una forma eficiente de aumentar el nivel de salud del conjunto de la población.

Unai Martín. Profesor de Sociología de la UPV/EHU.
Miembro del Grupo de Investigación en Determinantes Sociales de la Salud y Cambio Demográfico.

NOTAS.-

  1. Marmot M. The Status Syndrome: How Social Standing Affects Our Health and Longevity. London: Time Books; 2004.
  2. Norvegian Institute of Public Health. Public Health Report: Health Status in Norway 2018. Oslo; 2018
  3. Buck D. Reducing inequalities in health: towards a brave old world? 2017
  4. Martin U, Esnaola S. Changes in social inequalities in disability-free life expectancy in Southern Europe: the case of the Basque Country. International Journal for Equity in Health. 2014;13(74)
  5. Bacigalupe A, Esnaola S, Martin U. The impact of the Great Recession on mental health and its inequalities: the case of a Southern European region, 1997-2013. International Journal for Equity in Health. 2016;15(17)
  6. Bacigalupe A, Esnaola S, Martin U, Borrell C. Two decades of inequalities in smoking prevalence, initiation and cessation in a southern European region: 1986-2007. European Journal of Public Healthe. 2013;23(4):552–58.

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