Galde 47. Negua 2024 Invierno. Alberto Fernández Liria.-
La crisis de la Psiquiatría. La salud mental ha pasado, sobre todo desde la pandemia, a ocupar un lugar preeminente en la opinión publicada y en las instituciones. La consecuencia es que se reclama más atención y más recursos para la salud mental. Esto ha sucedido en un momento en el que la Psiquiatría (y los sistemas de atención a la salud mental en general, utilizaré Psiquiatría para hablar de ambos) está en una crisis profunda.
Desde los primeros años noventa ha sido hegemónica la idea de que los trastornos mentales se debían a un desequilibrio bioquímico de causa sobre todo genética que podía ser corregida con una sustancia que alguien podría poner en el mercado. Hoy sabemos que esta idea ha resultado ser falsa. No es que los psicofármacos no hayan sido de ayuda a muchas personas. Pero cuando lo han sido no ha sido porque corrijan el hipotético desequilibrio. A pesar de haber invertido fortunas en buscarlos no se ha encontrado una alteración bioquímica que pueda considerarse causal de ningún trastorno mental.
Esta idea de las enfermedades debidas a un desequilibrio bioquímico está ligada a otra. Según ésta lo que las personas a las que prendemos ayudar los profesionales de la salud mental hacen o dicen pueden ser considerado como síntomas de una enfermedad. Y por tanto hablarnos no de la persona, sino de esta enfermedad que se impone a la persona. La observación atenta permitiría encontrar agrupaciones de síntomas que se corresponderían con enfermedades distintas. Y cada una de estas tendría no sólo una causa, sino también un tratamiento específico. Esta segunda idea guió la construcción de clasificaciones mamotréticas de los trastornos mentales como el DSM de la Asociación Americana de Psiquiatría o la CIE de la Organización Mundial de la Salud en las que se han invertido cantidades ingentes de dinero y de esfuerzo. Pero también resultó falsa.
Las sustancias que fueron puestas en circulación con la pretensión de ser tratamientos específicos para trastornos específicos, como el Prozac y otros ISRS para la depresión, se utilizan hoy para aliviar a personas que han sido diagnosticadas de trastornos supuestamente muy diferentes de la depresión (múltiples trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos del control de impulsos, enuresis, trastornos de la personalidad, trastorno de estrés postraumático, trastornos del comportamiento alimentario, dolor crónico…). Lo mismo ha sucedido con las intervenciones psicoterapéuticas: intervenciones casi idénticas de las que se validaron para personas a las que se les he hecho un diagnóstico se aplican – con éxito – a personas a las que se les ha hecho otro. La demostración de que estas dos ideas eran falsas supone dinamitar los cimientos mismos del edificio de la Psiquiatría que ha sido hegemónica durante las últimas décadas y hay al menos otros dos factores que socaban sus fundamentos.
El primero tiene que ver con los derechos de las personas a las que se pretendería ayudar. La legislación hoy vigente en nuestro país y en la mayoría de los del mundo supone que las personas de las que decimos que padecen un trastorno mental porque tienen una percepción de la realidad diferente de la mayoría (llamamos delirios o alucinaciones), no pueden ejercer su libre albedrío. Por tanto, no está capacitada para tomar algunas decisiones que deben ser tomadas en su lugar por otras personas. Esto afecta al tratamiento, es el fundamento de los tratamientos involuntarios. Lo que, según el modo tradicional de resolver el problema, la legislación en defensa de los pacientes debe asegurar que las decisiones que se tomen en su lugar se tomen en su beneficio. Garantizar eso en un internamiento requiere de prescripción médica y autorización judicial.
La Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad de Naciones Unidas, supone un cambio de paradigma. No se trata de que la sociedad garantice que quien tome las decisiones por la persona con discapacidad lo haga con conocimiento de causa y buena intención. Se trata de que la sociedad proporcione los apoyos necesarios para que la persona con capacidad tome ella sus propias decisiones y se respete su voluntad. Para que esto sea aplicado en el caso de las personas con alteraciones de la salud mental, serían necesarias importantes modificaciones legales además de medidas técnicas de muy diferente tipo. Pero el nuevo sistema de atención a la salud mental y sus alteraciones habrá de construirse sobre este nuevo principio. Además, las personas con experiencia en primera persona del sufrimiento psíquico están cada vez más organizadas y empeñadas en que se oiga su voz. Lo que se lleve a cabo deberá hacerse contando con esa fuerza organizada.
Visiones alternativas. Frente a esta Psiquiatría en crisis necesitamos construir una alternativa basada en una visión de la salud y la salud mental diferentes, en interacción continua con su medio. La salud se pierde cuando un elemento interno o externo actúa sobre esa interacción Se pierde cuando un pedrusco nos rompe el fémur, un microorganismo infecta nuestro soma o una parte de las células que lo integran deja de actuar en cooperación armónica con el resto. Entonces podemos observar el efecto directo del agente de la perturbación (el hueso roto, la lesión causada por el agente infeccioso o el tumor) y la respuesta del organismo para intentar con mayor o menor éxito recuperar su equilibrio (el callo de fractura, la fiebre o la inflamación). A eso es a lo que llamamos enfermedad.
La salud mental se refiere a esto mismo en el terreno que más específicamente nos define como seres humanos: el de las narrativas. O sea, el de nuestra capacidad de utilizar el lenguaje para contarnos, contar y asimilar historias que nos definen a nosotros y a los otros seres humanos que constituyen nuestro medio social. El lenguaje y esta capacidad narrativa han hecho posible que los seres humanos puedan cooperar entre sí de un modo que no pueden hacerlo las otras especies. Hasta ahora hemos considerado que la salud mental se perdía cuando sucedían una de dos cosas. En primer lugar, si alguien construye unas narrativas que dificultan la cooperación. Es lo que sucede con quien sostiene que oye unas voces que no oyen sus acompañantes o se explica el comportamiento de los demás como resultado de intenciones que éstos no reconocen tener. A estas narrativas no eficientes para la cooperación las hemos llamado alucinaciones o delirios y a esta forma de perder la salud mental trastornos psicóticos. La salud mental también se compromete con narrativas que producen un sufrimiento innecesario, por ejemplo, por hacernos percibir el mundo como peligroso o carente de interés como les pasa a las personas que la Psiquiatría clásica decía que padecían trastornos neuróticos.
Las alteraciones de la salud mental como enfermedades o no. Se ha discutido si tiene ventajas o inconvenientes el considerar enfermedades a estas alteraciones de ese proceso que constituye la salud mental. Y se han intentado sostener una postura y la contraria en base a características esenciales de estas alteraciones. En realidad, que consideremos una condición dada como enfermedad es una decisión política. En una sociedad pueden considerarse enfermedades y en otras incluso deseables. Piénsese en la obesidad. En ningún lugar hay enfermedades, sólo hay enfermos, que son personas a las que, según los métodos habilitados para ello en una sociedad dada, se les otorga el rol de enfermo. Ese rol genera derechos y obligaciones; se le exime de obligaciones, se le cuida y le facilitan prácticas de sanación. Se espera de él que salga de su condición. Un modelo de salud mental como éste nos permite pensar en cómo podemos actuar para restituir el estado de salud.
Lo que llamamos trastornos mentales son en esencia narrativas que no facilitan la cooperación habría cuatro formas actuar sobre las alteraciones de la salud mental. Cuando la alteración se ha producido, podemos actuar sobre el cuerpo y que esto haga cambiar la narrativa. Si logramos calmar nuestra inquietud pueden aparecer nuevas formas de entender –y afrontar- lo que nos altera. Es lo que hacemos con los fármacos, pero también con la relajación, meditación o las terapias corporales. Es la base clásica de las psicoterapias.
Por último, si las alteraciones de la salud mental son narrativas que no facilitan la cooperación también podemos actuar sobre los modos de cooperar. Eso pretende la Convención y muchas otras actuaciones sobre el contexto entre los que están el diálogo abierto y las propuestas de intervención sistémicas que inspiraron a éste.
Alberto Fernández Liria. Psiquiatra. Ha trabajado en el Hospital Príncipe de Asturias, director del Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud Mental en Madrid. Profesor en la Universidad de Alcalá.
